◆現在の療養状態◆

● 食生活　

□ 食事の摂取量が少ない　　

□ 食事内容に極端な偏りがある

□ 水分摂取量が少ない　　

□ 脱水を起こしやすい

● 排　泄

□ 便秘がある

□ 頻尿がある　

□ 尿が出にくい

● 清　潔　

□ 入浴時脈や血圧が変動しやすい　　

□ 入浴や清拭の介助が必要　

□ 口腔内の清潔が保てない

● 移　動

□ 転倒の既往がある

□ その他

□ 現在の病状は安定しているが生活状況により悪化する可能性がある

□ 精神的に不安定

□ 不眠

◆医療処置がある◆

□ 経管栄養

□ 胃ろう

□ 点滴

□ 中心静脈栄養

□ ポート管理

□ 人工肛門

□ 創や褥瘡の処置

□ インスリン療法等の自己注射

□ 疼痛管理  

□ 血液透析  

□ 各種カテーテル管理

□ 尿路系管理（留置カテーテル・自己導尿・人工膀胱）  

□ 在宅酸素療法

□ 人工呼吸器（マスク式・気管切開）

◆服薬管理は大丈夫？◆

□ 定期的に薬が飲めない（飲み残しや予定より早く薬がなくなることがある）

□ 薬に対する理解が不十分であり、服薬が中断する心配がある

◆介護（看病）を取り巻く、ご本人や

　ご家族状況は？◆

□ 終末期を自宅で過ごしたいという希望がある

□ 病状が不安定で、入退院を繰り返している

□ 在宅療養に対する本人・家族の不安が大きい

□ 家族の負担が大きい　

□ ひとり暮らし

□ 高齢世帯　　

□ 日中、家族が不在等介護する人がいない